Газовая анаэробная гангрена – это бактериальная инфекция мягких тканей, вызванная клостридиальной микрофлорой. Патогенные микроорганизмы проникают в открытые, рваные раны и могут размножаться только в условиях отсутствия доступа кислорода. Заболевание быстро прогрессирует, приводит к некрозу мышечных волокон и подкожной жировой клетчатки, вызывает общую интоксикацию организма. Газовая гангрена может привести к ампутации поврежденной конечности, развитию сепсиса и летальному исходу, если не провести своевременное лечение.
Этиология и патогенез
Патологию вызывают анаэробные бактерии рода клостридий, постоянно обитающие в почве и уличной пыли.
При получении обширного ранения с рваными краями или размозженными мышечными тканями некоторые фрагменты кожи образуют карманы, которые перестают снабжаться кислородом. В рану проникает земля или пыль вместе с возбудителями газовой гангрены. В условиях ишемии создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
Клостридии в процессе жизнедеятельности выделяют особые газообразующие токсины, растворяющие омертвевшие участки и способствующие быстрому прогрессированию болезни. Экзотоксины повреждают здоровые клетки раневой поверхности, превращая их в питательную среду. Развивается токсический отек, образование множественных пузырьков газа, гангрена мышечных волокон, подкожной клетчатки и соединительной ткани. Продукты распада проникают в системный кровоток, провоцируют сильнейшую интоксикацию, дисфункцию внутренних органов.
Воздействие экзотоксинов на стенки кровеносных сосудов приводит к образованию быстро нарастающего отека. Газообразование и набухание волокон вызывает повышение внутритканевого давления, передавливаются артерии и лимфатические сосуды, развивается ишемия более обширного участка. В некротизированной области продолжают размножаться клостридии, захватывая все большую площадь.
Пузырьки газа и экссудат, содержащий бактерии, токсины, распространяется в межмышечном пространстве, вдоль нервных окончаний здоровых тканей, что ускоряет прогрессирование недуга.
Симптомы в зависимости от возбудителя
Для анаэробной гангрены характерно бурное нарастание клинических проявлений.
Особенности симптоматики и скорость поражения клеток зависят от вида возбудителя инфекции:
- Clostridium oedematiens вызывают сильное газообразование, оказывают гемолитическое воздействие. Конечность быстро отекает, наблюдается разрушение эритроцитов.
- Clostridium perfringens провоцируют фибринолитические, токсико-гемолитические и некротические изменения в тканях. Нарушается свертываемость крови, присутствует выраженная интоксикация организма.
- Clostridium septicum способны выделять газ в незначительных количествах, но активно провоцируют образование серозно-кровянистого отека, разрушение эритроцитов крови. Снижается артериальное давление, диагностируются тяжелые поражения миокарда, нарушение сердечного ритма.
- Clostridium histolitycum действуют особенно агрессивно, стремительно растворяют мягкие волокна, могут вызывать атрофию, расплавление мышц, соединительных тканей.
Симптомы газовой анаэробной гангрены отличаются в зависимости от вида патологии и возбудителя. В 90% случаев причиной инфекции служит Clostridium perfringens: эти микроорганизмы наиболее интенсивно выделяют газовую смесь.
Во время прогрессирования болезни происходит присоединение гнилостной микрофлоры, в газах увеличивается концентрация аммиака, сероводорода и других веществ, которые вызывают появление характерного неприятного запаха разложения.
Формы газовой гангрены
С учетом морфологических проявлений различают несколько видов заболевания: эмфизематозную, отечно-токсическую, флегмонозную, путридную и газовую смешанную гангрену. Патологоанатомическая классификация учитывает особенности клинических признаков и свойств возбудителей недуга. Каждый тип патологии имеет свои отличительные симптомы и различный прогноз на выздоровление.
Эмфизематозная форма
Это классическая газовая анаэробная гангрена, характеризующаяся умеренным отеком тканей с выраженным газообразованием. Поверхность раны сухая, гной отсутствует, формируются обширные очаги некроза. На ее дне видны измененные мышечные фасции, они приобретают серо-зеленый оттенок, кровоточат при надавливании, источают гнилостный запах.
Кожа вокруг раны бледная, синюшная, холодная на ощупь, покрыта бурыми пятнами. При пальпации из нее выделяется сукровичная жидкость, слышен характерный хруст (крепитация), вызываемый пузырьками газа.
На начальной стадии эмфизематозной формы газовой гангрены больные жалуются на интенсивную боль в поврежденной области.
Позже неприятные ощущения притупляются, уменьшается чувствительность тканей. Пульс на периферических артериях пропадает, кожа конечности приобретает бурый оттенок с темными пятнами.
Отечная форма гангренозного поражения
Возбудитель газовой гангрены (С. oedematiens) отечного типа вызывает стремительное нарастание отека, увеличение объема конечности заметно невооруженным глазом. Газ выделяется в незначительных количествах, гноя в ране нет, кожные покровы блестящие, напряженные, цианотичные, холодные.
Из-за сильной отечности мышечные ткани выпячиваются из места ранения, их цвет становится белым, похожим на вареное мясо. Подкожная клетчатка зеленоватого оттенка, желеобразной консистенции. По мере омертвения клеток кожа приобретает бурый окрас.
Токсическая гангрена имеет менее благоприятный прогноз из-за быстрого распространения инфекции на здоровые участки. Показатель смертности достигает 50%.
Флегмонозная форма
При таком виде патологии отек незначительный, заболевание прогрессирует умеренными темпами. Отчетливо виден ограниченный участок поражения, из раны выделяются гнойные массы, большое количество газа, на дне просматриваются розовые мышцы с фрагментами некроза. На кожных покровах пятен нет, температура тканей нормальная, периферический пульс прощупывается.
Признаки путридной формы
Газовая гнилостная гангрена сопровождается стремительным процессом распада. Мышечные волокна отмирают с выделением гноя и выраженным газообразованием. Из раны выделяется зловонный экссудат с фрагментами отмерших тканей. Анаэробная инфекция быстро распространяется на здоровые участки, вызывая воспалительный процесс, отмирание клетчатки, мышц, фасций, разрушение сосудов и нервных окончаний.
Путридная форма газовой гангрены развивается при заражении клостридиями и присоединении гнилостной микрофлоры. В отличие от других видов заболевания, поражающих конечности, такой тип патологии диагностируется в области средостения, прямой кишки. Бактерии разрушают белковые структуры мышц, стенки сосудов, благодаря чему у пациентов часто возникают вторичные кровотечения.
Смешанная форма
При данном виде гангрены выраженная отечность сочетается с эмфиземой. Возбудителями патологии являются газообразующие и токсические анаэробные бактерии. Развитие местных симптомов происходит за короткий срок, диагностируется в 30% клинических случаев, степень летальности довольно высокая – до 40%.
Общие признаки для всех форм
Инкубационный период анаэробной инфекции длится от 3 до 7 суток, реже проявления гангрены наблюдаются уже через 5–6 часов после заражения. Чем стремительнее прогрессирует недуг, тем хуже прогноз на выздоровление.
Общие симптомы газовой гангрены:
- повышение температуры тела до 40°;
- гипотония;
- тахикардия;
- мигрень;
- ломота в суставах и мышцах;
- озноб;
- сильная жажда;
- заострение черт лица;
- желтушность кожи;
- олигурия;
- учащенное дыхание;
- нарушение сна.
Пациент находится в полуобморочном, депрессивном состоянии или, наоборот, слишком активен, возбужден. По мере прогрессирования тяжелой формы патологии понижается температура ниже нормальных значений, уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до анурии, в составе урины присутствуют вкрапления крови, может развиваться токсический шок. Снижается чувствительность и двигательная активность в пальцах пораженной конечности.
При развитии газовой гангрены отсутствуют типичные признаки местного воспаления. Основной симптом – это скопление газа, крепитация, изменение цвета и консистенции тканей, гнилостный запах, отечность, выделение сукровицы или гноя из раны.
Диагностические исследования
Диагноз устанавливают на основе жалоб пациента, характерных наружных признаков и симптомов интоксикации организма. Дополнительно используют специфические методы:
- Проба шпателем – врач постукивает металлическим инструментом по коже вокруг раны, при механическом воздействии возникает характерный хруст.
- Симптом Мельникова – наложение лигатуры на поврежденную конечность выше очага инфекции. Через 15–20 минут нить будет сильно впиваться в кожу, что говорит о стремительном нарастании отека.
- Проба Краузе – рентгенологическое исследование. На полученных снимках отчетливо видны пузырьки газа в межмышечном пространстве, они имеют вид елочек.
- Симптом пробки – врач закрывает рану марлевым тампоном, после извлечения которого слышен специфический хлопок, напоминающий звук при открывании бутылки шампанского.
- Проба Бете – доктор отщипывает фрагмент некротизированной ткани и помещает в раствор хлорида натрия. Если биологический материал не тонет, значит, в нем содержатся пузырьки газа.
При газовой гангрене в анализе крови выявляют снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, высокий уровень лейкоцитов, нейтрофилов, повышение СОЭ. В моче обнаруживается белок, эритроциты, уменьшается суточный диурез. Дополнительно проводятся бактериологические исследования инфицированных тканей, по результатам анализа выявляют анаэробные, гнилостные микроорганизмы и их вид.
Психическое состояние больного является важным диагностическим показателем. На начальных стадиях гангрены человек возбужден, много разговаривает, позже становится вялым, заторможенным, теряется во времени и пространстве, могут появляться галлюцинации. При токсическом шоке наступает обморок, кома.
Методы лечения
Терапия газовой гангрены направлена на снятие симптомов интоксикации, очищение раны от некротизированных тканей, восстановление функций внутренних органов. Для этого комплексно применяют консервативные и хирургические методы. Чем раньше начать лечить инфекцию, тем лучше прогноз и больше шансов спасти поврежденную конечность.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение газовой гангрены проводят путем лампасного рассечения кожи, клетчатки, фасций. Это обеспечивает доступ кислорода к ишемизированным зонам, ускоряет отток экссудата, позволяет снизить внутритканевое давление и восстановить кровоток.
Врач иссекает участки некроза, выполняет промывание перекисью водорода или перманганата калия. После операции рану не ушивают, оставляют открытой, ставят дренаж и накладывают рыхлую повязку. Перевязки и антисептические обработки делают 2–3 раза в сутки.
Если наблюдается массивное отмирание тканей на протяженном участке, газовое поражение крупных сосудов, стремительно нарастает отек и нет возможности провести радикальную некрэктомию, требуется ампутация конечности в пределах здоровых тканей.
Отсечение производят гильотинным способом, края культи не ушивают, делают продольные разрезы всех фасциальных футляров, раны дренируют и накладывают марлевую повязку, смоченную в перекиси водорода.
Консервативное лечение
После некрэктомии пациентам назначают антибактериальную терапию. Чтобы прекратить распространение инфекционного процесса, требуется внутривенное введение больших доз Пенициллина. Если микроорганизмы приобретают устойчивость к данной группе препаратов, прописывают тетрациклины и капельно Метронидазол.
Для лечения также используют противогангренозные сыворотки, в составе которых содержится антитоксин против возбудителей анаэробной инфекции. В комплексной терапии применяют метод гипербарической оксигенации – воздействие кислородом под высоким давлением. Процедура позволяет улучшить активность антибиотиков, подавляет размножение клостридий.
Для снятия общей интоксикации выполняют переливание крови, делают инфузии раствора хлорида натрия, альбумина, плазмы, неогемодеза. При нарушении работы внутренних органов назначают симптоматическую терапию.
Прогноз и осложнения
Успех лечения определяется правильно выбранной тактикой и комплексным подходом. Наиболее благоприятный прогноз при эмфизематозной форме газовой гангрены, а самый пессимистичный – при гнилостной. Показатель смертности в разных клинических случаях варьируется от 20 до 80%.
При удачном проведении хирургического лечения пациенты восстанавливаются в течение длительного времени. Токсическое воздействие может привести к необратимым нарушениям работы печени, почек, сердца. После ампутации конечности человек теряет работоспособность, остается инвалидом.
Профилактические мероприятия
Чтобы предотвратить заражение анаэробной инфекцией, раневую поверхность необходимо как можно быстрее обработать растворами окислителей, иммобилизовать поврежденную конечность и сделать инъекцию антибиотика широкого спектра или класса пенициллинов.
Профилактика газовой гангрены включает обязательное очищение ран от загрязнений, введение политоксических сывороток. Иммунизация проводится путем подкожной вакцинации, инъекции повторяют 2 раза с интервалом 25–30 дней.
Пациентов распределяют в отдельную палату с хорошей вентиляцией, помещение регулярно кварцуют, делают влажную уборку с антисептическими растворами. Все используемые инструменты, посуду, постельные принадлежности больного нужно дезинфицировать.
Так как возбудители газовой гангрены заразны, пути передачи инфекции необходимо исключить. Врачи и медперсонал должны пользоваться одноразовыми перчатками, защитными фартуками, масками. Материалы после перевязки следует в обязательном порядке обрабатывать в автоклаве и утилизировать.
